Heeft mijn volgende kind autisme? Een vraag waar ouders (met en zonder autisme) vaak mee zitten. Professor Herbert Roeyers van de Onderzoeksgroep Ontwikkelingsstoornissen van de Universiteit Gent, probeert daar tijdens een VVA-thema-avond een antwoord op te geven. Een poging tot samenvatting van de interessante avond.

Wanneer zijn autismespectrumstoornissen ontstaan?

Net honderd jaar geleden, in 1911, maakt psychiater Bleuler een eerste melding. Hij ziet autisme als symptoom van schizofrenie. De eerste syndroombeschrijving komt van Leo Kanner in 1943, een jaar later volgt Asperger. De persoon met de eerste diagnose autisme, Donald Gray Triplett, is momenteel 78 jaar oud.

Hoe vaak komen autismespectrumstoornissen voor ?

Zo’n 0,6 tot 0,7% van de bevolking zou een autismespectrumstoornis hebben. Dat is ongeveer 1 op 150 bewoners. Waar de prevalentie stijgt, blijft de genderverhouding constant: zo’n 3 tot 4 jongens tegenover 1 meisje. Uit Brits en Amerikaans onderzoek komt soms een prevalentie van 1% naar voor.

Wordt die prevalentie toch niet onderschat ?

Uit peilingen en buikgevoel binnen het onderwijs lijkt de prevalentie, volgens een toehoorder, toch veel hoger te zijn dan genoemde cijfers. Betrouwbare diagnoses worden vooral in multidisciplinaire teams gesteld, niet bij individuele (kinder)psychiaters.

Professor Roeyers zet voorzichtige vraagtekens bij de competentie en grondigheid van bepaalde diagnostische praktijken. In zijn onderzoek komt Roeyers voorlopig toch nog steeds uit bij het cijfer 0,6 tot 0,7.

De enige uitschieter in het buitenland is een Zuid-Koreaans onderzoek (uit 2011) op 55.000 kinderen tussen 7 en 12 jaar waar de prevalentie maar liefst 2,64% blijkt (red. met recente kritiek in Nature). Toch is het duidelijk dat prevalentie ook in de toekomst nog onderzocht zal worden.

Is er dan sprake van een autisme-epidemie ?

Hiervoor is geen echte evidentie. De toename van autismediagnoses komt voort uit ruimere criteria, betere opsporing en diagnoses op jongere leeftijd. Dat ouders op latere leeftijd kinderen krijgen speelt ook een rol. Er is ook een verhoogde kans bij extreem prematuur geboren kinderen. Almaar meer kinderen worden prematuur geboren.

Welk verband bestaat er tussen verstandelijke beperkingen en autisme?

Vroeger werd gedacht dat 70 à 80% van de mensen met autisme ook een verstandelijke beperking hadden. Nu is dat eerder 50%. Sommige studies spreken van 25 à 30%.

Kan autisme wel vastgesteld worden bij mensen met ernstige verstandelijke beperkingen?

Volgens professor Roeyers wordt vooral naar de wederkerigheid, die al vanaf heel jonge ontwikkelingsleeftijd al dan niet aanwezig is. Toch blijkt dat niet eenvoudig en worden daardoor in die groep soms diagnoses gemist.

Wat zijn de oorzaken van autisme?

Er is een onderscheid te maken tussen genetische aanleg, omgevingsfactoren en beschermende factoren.

Een mogelijk genetische oorzaak wordt in het beste geval in 20 tot 30% van mensen met autisme gevonden. Bij de resterende 70% van mensen met autisme is voorlopig niets teruggevonden.

Bij genetische aanleg gaat het om een zichtbare chromosoomafwijking (ongeveer 5%), zogenaamde copy number variants in 10 tot 25% van de geboortes en verder 5% monogene aandoeningen zoals Fragiel X, TBC, PTEN macrocefalie syndroom, Timothy syndroom en Angelman syndroom. Op dit moment blijft Fragiel X het meest duidelijke bekend geval waarbij een monogene aandoening kan samen gaan met autisme.

Met copy number variants wordt bedoeld dat er fouten/defecten zijn in het DNA-materiaal: ofwel ontbreekt er een stuk (zogenaamde ‘deleties‘), ofwel is er een stuk verdubbeld (‘duplication mutation‘). Deze ‘CNV’ kunnen overgeërfd zijn van de ouders of ‘de novo’ zijn. Met ‘de novo’ wordt bedoeld: niet overgeërfd, als de aanleg voor een erfelijke aandoening niet bij de ouders aanwezig was, maar wel bij een kind gevonden wordt (een mutatie). Het is dus belangrijk een verschil te maken tussen de termen ‘genetisch’ (afwijking in genen of chromosomen) en ‘erfelijk’ (doorgegeven van generatie op generatie).

Bij de genetische aanleg zijn zoveel genen betrokken dat het nog niet mogelijk is doelgericht ‘defecten’ te kunnen opsporen. Een autismespectrumstoornis wordt ook door telkens andere foutjes op andere genen veroorzaakt, wat tot gevolg heeft dat het zich bij velen anders en vaak met een bijkomende aandoening of zogenaamde comorbiditeit ontwikkelt. Dezelfde genen die autisme ontwikkelen zijn immers ook verantwoordelijk voor de hersenontwikkeling in het geheel.

Een samenspel van genetische aanleg, omgevingsinvloeden en beschermende factoren

Een genetische aanleg zegt niet alles. Er is meer nodig opdat autisme zou zich ontwikkelen. Een samenspel van aanleg en omgevingsinvloeden. Van de beschermende factoren is alleen het geslacht duidelijk: vrouw-zijn is de beste bescherming voor autisme.

Welke omgevingsfactoren hebben een invloed ?

Infecties van het zeer jonge kind, infecties of ziektes van de moeder, prematuriteit (vroeggeboorte), geneesmiddelen, drugs, dieet, zware metalen, landbouwpesticiden, diverse andere toxische stoffen en leeftijd van de ouders … kunnen misschien wel autisme uitlokken bij wie genetisch kwetsbaar is, maar verder onderzoek is nodig.

Anderzijds is het alvast heel duidelijk dat vaccinaties geen autisme(spectrumstoornis) kunnen uitlokken. De omgevingsinvloeden hebben bovendien, samen met erfelijke aanleg, enkel een invloed op de vroege hersenontwikkeling tijdens de zwangerschap en tijdens, rond of kort na de geboorte.

Vanaf welke leeftijd kan een autismespectrumstoornis gediagnosticeerd worden ?

Een diagnose wordt vaak pas gesteld vanaf vier tot vijf jaar of later. De gemiddelde leeftijd waarop kinderen onder de twaalf jaar een diagnose krijgen is in Groot-Brittannië 4,6 jaar en in Vlaanderen 5,9 jaar. Een diagnose onder de 3 jaar blijkt, hoewel mogelijk, eerder uitzonderlijk. Een stabiele diagnose kan nochtans al vanaf 2 jaar, jonger dan 2 jaar is ze minder stabiel.

Waarom worden mensen met autisme dan toch eerder laat gediagnosticeerd ?

Vooreerst is er geen biologische marker of medische test die vroege detectie (via bloed of hersenen) mogelijk maakt. Autisme blijft een gedragsdiagnose. Bovendien zijn gezondheidswerkers op de eerstelijn (huisartsen bijvoorbeeld) relatief onbekend met symptomen op jonge leeftijd.

Zijn de symptomen overigens wel zo duidelijk? Er is immers een overlap met andere stoornissen op jonge leeftijd, bijvoorbeeld met ADHD/ADD, verstandelijke beperkingen, taalontwikkelings-stoornissen … Ook bij kinderen die (te) vroeg geboren zijn is er vaak twijfel. Bovendien melden mensen zich eerder aan met klachten als ‘niet praten’, ‘bizar gedrag’, ‘niet eten’ … En dan zijn er nog de lange wachtlijsten.

Is het belangrijk om een vroege diagnose te stellen ?

Ja, het is belangrijk. Het leidt tot een betere prognose voor het kind met autisme mits vroegtijdige interventie. Hoe vroeger het kind gericht ondersteund wordt, hoe beter het zich zal ontwikkelen in het latere leven en in de samenleving.

Maar een vroege diagnose is ook belangrijk voor ouders en andere gezinsleden. Het biedt de mogelijkheid om zich te informeren, om aan te sluiten bij een gebruikersorganisatie (zoals de Vlaamse Vereniging Autisme) of professioneel ondersteund te worden in leven met een kind met autisme (via een dienst als thuisbegeleiding of assistentie).

Daarnaast neemt het ook de schuldvraag geheel of gedeeltelijk weg, geeft antwoorden op vragen als ‘waarom is mijn kind anders ?’, ‘heeft het te maken met een slechte opvoeding ?’, ‘ben ik verkeerd of juist bezig ?’.

Het kan ook gezinsplanning een handje helpen. En een vroege diagnose leidt ook tot een betere begrip van de ontwikkelingsverloop en de symptomalogie.

Hoe weten we iets over de kenmerken van autisme op jonge leeftijd?

Over de symptomatologie op jonge leeftijd zijn er een aantal onderzoeken gedaan.

Zo is er een retrospectieve bevraging gebeurd bij de ouders (‘hoe was uw kind in het 1^e of 2^e levensjaar ?’). Hier is echter vaak vertekening (geen zekerheid over tijdstip van de eerste glimlach of eerste focus van aandacht) en ‘forward telescoping’ (ontstaan van de problemen veel later geschat dan werkelijk het geval).

Dan zijn er ook de home video’s (filmpjes gemaakt door ouders van hun opgroeiende kind). Dit is weinig gestructureerd en niet steeds representatief.

Verder gebeurt er ook prospectief onderzoek bij algemene populatie. Dit vereist zeer grote groepen die vanaf de geboorte gevolgd moeten worden.

De sibling-studies, ook aan de Universiteit Gent

Het ‘prospectief onderzoek’ bij broers & zussen (de zogenaamde ‘siblings’) belooft wel veel. In diverse ‘sibling-studies’ vinden onderzoekers voorlopig geen kenmerken van autisme terug tijdens de eerste zes maanden. We kunnen niet, zoals Kanner in 1943, spreken van een aangeboren stoornis in het gedrag. De eerste kenmerken verschijnen pas tussen zes en twaalf maand.

Op drie plaatsen in Europa worden broers & zussen van een kind met autisme gevolgd in hun ontwikkeling van de geboorte tot minimaal hun derde levensjaar. Dit onderzoek is uitermate belangrijk met het oog op een vroege opsporing van autismespectrumstoornissen en vroegtijdige interventie. In Gent worden momenteel 60 kinderen met een oudere broer of zus met autisme gevolgd. In een filmpje zien we tevreden deelnemers en prof. Roeyers doet een oproep voor geïnteresseerden.

Hoe ontstaat autisme ?

Door de diverse genetische aanleg ontwikkelt autisme zich ook divers. Er zijn een vijftal subtypes.

Een eerste is de vroeg aanvang. Symptomen duiken op vanaf 6 maand en zijn op 18 maand volop duidelijk. Een tweede type is de regressie : een typische ontwikkeling tot 16 maand met daarna een terugval in de ontwikkeling. Daarnaast kan er ook een vroege aanvang zijn met daarna een regressie.

Een veel moeilijker subtype is het vierde, het zogenaamde ‘plateau’-type : een aanvankelijke typische ontwikkeling zonder regressie maar met stilstand in de sociale vaardigheden of ontwikkeling van communicatieve vaardigheden. Het duurt een tijd vooraleer duidelijk wordt dat er geen verdere ontwikkeling is, en er gedrag optreedt dat bizar is voor de biologische leeftijd. Hier duurt een diagnose ook langer.

Als laatste subtype kan ook sprake zijn van een op – en neergaande ontwikkeling.

Heeft mijn volgende kind autisme ?

Het herhalingsrisico werd vroeger geschat tussen 3 à 14 procent, afhankelijk van het geslacht van het vorige kind (of het een broer of een zus was).

Recent onderzoek wijst uit dat de percentages iets anders liggen. Het volgend kind heeft 18,7% kans op autisme (bijna 1 kans op 5). Is het 2^e kind een jongen, dan is dat 26,2%. Is het 2^e kind een meisje, dan is het 9,1%. Zijn er al 2 kinderen met autisme in het gezin (‘multiplex’), dan is de herhalingskans meer dan 30%. Is er al één kind met autisme (de ‘simplex’), dan is de kans 13,5%. Anders dan vroeger, is vastgesteld dat het geslacht van het oudere kind geen rol speelt.

Dit zijn algemene cijfers! Wie wil weten welke kans er is in het eigen gezin, kan het best contact opnemen met een centrum menselijke erfelijkheid of medische genetica voor een genetische screening op basis van familiale gegevens. Daarbij wordt ook gekeken of er al autisme bekend is in de ruimere familiale kring.

De bredere autisme verschijningsvorm (BAP)

Mensen met een BAP of ‘subklinisch autisme’ hebben kenmerken van autisme, sociaal-communicatieve problemen, bijzondere interesses maar onvoldoende voor een diagnose. Dit is vooral onderzocht bij ouders. Het komt vaker voor bij vaders die kenmerken vertonen van afzijdigheid, met beperkte sociale vaardigheden. Als een BAP voorkomt bij moeders, en dat is veel minder het geval, wordt vooral de rigiditeit (vasthouden aan principes en regels) duidelijk.

Bij oudere kinderen met een BAP is er sprake van een lagere intelligentie, executieve functieproblemen, taalproblemen en sociaal-communicatieve problemen. Ook op dit gebied is nog veel onderzoek nodig.

De kenmerken van iemand met BAP op jonge leeftijd zijn divers. Er zijn moeilijkheden met het verschuiven van de visuele aandacht. Het werkgeheugen is beter als het gaat om het verwerken van niet-sociale stimuli. In de spel-ontwikkeling is er meer niet-functioneel, repetitief spel. Er is ook sprake van een algemene vertraging van de ontwikkeling maar dit verdwijnt weer op drie tot vierjarige leeftijd. Het is nog onduidelijk in welke mate dit leidt tot beperkingen op latere leeftijd.

Wat kunnen we besluiten ?

Aan het eind van de avond leren we dat één op vijf broers & zussen van een kind met autisme een verhoogd risico op de ontwikkeling van een autismespectrumstoornis hebben. Een subgroep kan een BAP ontwikkelen waarbij de kenmerken soms uitdoven. Maar ook die kinderen kunnen mogelijks ernstige problemen ontwikkelen die speciale aandacht verdienen. Als broers of zussen op hun beurt kinderen krijgen, hebben ze ook meer kans op ASS, hoewel minder dan in hun eigen geval.

Professor Roeyers benadrukt wel dat de meerderheid van de broers en zussen van kinderen met autisme een typische ontwikkeling doormaakt. Bovendien is de genoemde 20% kans op ASS een globaal cijfer. Een genetische screening zorgt voor kansberekening op maat van het gezin. De genetici zullen nooit autisme kunnen detecteren zoals bijvoorbeeld Mucoviscidose. Toch verwacht Professor Roeyers verwacht tegen de volgende generaties wel aanzienlijke vordering. Afwachten maar.

Wie graag wil meewerken aan de opvolgingsstudie van broers en zussen vanaf het eerste levensjaar kan voor meer informatie terecht bij nele.dewaele@ugent.be . Het vragen van informatie verplicht tot niets. Nadien kan men beslissen of men instapt in de studie.

Verschenen in het VVA-Magazine, jaargang 11 nr°1, Winter 2012.