Als je een diagnose autisme hebt gekregen na een diagnostisch onderzoek, heb je vermoedelijk al gehoord van het handboek voor de classificatie van psychische stoornis (DSM-5), of van de internationale gids voor statistische classificatie van ziekten en met gezondheid verband houdende problemen (ICD-10), en misschien zelfs van de internationale gids voor classificatie van functioneren, beperkingen en gezondheid (ICF).

Deze handleidingen bevatten opsommingen van waarneembare symptomen die verband houden met psychische aandoeningen. Op basis van die opsommingen wordt de classificatie, het ‘label’-deel van een diagnose bepaald. Een diagnose is immers niet zozeer ‘autisme’ maar wel de beschrijving van de resultaten uit een diagnostisch onderzoek die met hoge waarschijnlijkheid uitwijzen dat iemand autistisch denkt.  

Geabseerd op psychodynamiek en ideeën uit de klassieke psychoanalytische traditie

Anders dan de ICD-10 of de DSM-5 is het psychodynamische diagnostisch handboek gebaseerd op psychodynamiek, de studie van de verschillende delen van de geest en hoe deze zich verhoudingen tot gevoelens, emoties en vroege ervaringen. De PDM is op 28 mei 2006 voor het eerst gepubliceerd en is aan de tweede editie gekomen.

Veel van de concepten in de PDM zijn overgenomen uit de klassieke psychoanalytische traditie van psychotherapie. Zo geeft de PDM bijvoorbeeld aan dat angststoornissen herleid kunnen worden tot vier fundamentele gevaarsituaties, zoals beschreven door Sigmund Freud in 1926: het verlies van een significante ander, het verlies van liefde, het verlies van lichaamsintegriteit, en het verlies van bevestiging door het eigen geweten.

Geen alternatief of concurrentie voor ICD en DSM, maar een aanvulling

Volgens de auteurs van de PDM legt het werk de nadruk op individuele variaties en overeenkomsten door zich te concentreren op het volledige scala van mentaal functioneren, en stelt het clinici in staat om persoonlijkheidspatronen, daarmee verbonden sociale en emotionele eigenschappen, unieke mentale profielen en persoonlijke ervaringen van de cliënt of patiënt te beschrijven en te categoriseren.

De PDM is volgens hen ook geen concurrentie met de twee andere grote diagnostische gidsen maar een aanvulling op de inspanningen van de DSM en ICD bij het catalogiseren van symptomen. Anders dan de DSM, die na 1980 afstapte van de psychoanalytische invloeden, biedt de PDM een terugkeer van een psychodynamisch model voor de evaluatie van ziektes.

De meest recente versie is de PDM-2, de tweede editie, van 2017, die vlot te vinden is op het internet als e-publicatie. In de gewone boekhandel zal je de PDM-2 niet zo gauw vinden, maar op rommelmarktjes en in boekenstalletjes kan je een papieren versie van de eerste of tweede versie voor een habbekrats op de kop tikken. De PDM-2 is iets dikker dan zijn collega’s, de DSM-5 en de ICD-10. Als je de PDM-2 doorbladert, merk je al snel dat er behoorlijk wat over autisme in staat.

Chronologische en axiale presentatie van de inhoud

Als je de inhoudstafel van het vuistdikke boek overloopt merkt je alvast dat de zes delen van de PDM-2 relatief chronologisch gepresenteerd zijn.

Een eerste deel is de volwassenheid, ingedeeld op drie assen: een P-as (persoonlijkheidsstoornissen), een M-as (profielen van mentaal functioneren) en een S-As (symptoom patronen). De P-as is bedoeld als een landkaart van persoonlijkheden eerder dan een opsomming van persoonlijkheidsstoornissen.

Deze opdeling wordt gevolgd voor de volgende vier delen, namelijk de adolescentie, de kindertijd, de vroege kindertijd en het latere leven (ouderen). In het laatste en zesde deel komen .het diagnostisch onderzoek volgens het PDM-2 kader en enkele klinische illustraties en PDM2-profielen aan bod.

Autisme in de PDM-2 : affectieve -, cognitieve – en somatische condities en relatiepatronen

Psychodynamische hulpverleners baseren zich min of meer op het onderzoek dat voortvloeit uit de psychoanalytische theorieën van de 19^de -eeuwse Oostenrijkse neuroloog Sigmund Freud. De rode draad doorheen de PDM-2 is dan ook hoe onze ervaringen uit het verleden wie we zijn en hoe we vandaag handelen, en de subjectieve ervaringen van verschillende aandoeningen, waaronder autisme.

Als je kijkt hoe autisme beschreven wordt in de PDM-2, is dat net iets anders dan in de DSM-5 en ICD-10. Zo gaat de psychodynamische diagnostische bijbel in op affectieve -, cognitieve – en somatische condities en relatiepatronen die verband houden met autisme.

In de PDM-2 staat autisme vermeld bij de SA101 (als een symptoom-patroon bij de adolescentie) en bij de SC126 (als een symptoom-patroon bij de kindertijd), en niet bij volwassenen of ouderen. Autisme komt tevens voor in de beschrijvingen van de schizoïde persoonlijkheidsstoornis, de schizotypale stoornis, genderincongruentie, schizo-affectieve stoornis, en sociale angst. Telkens wordt ook in de PDM-2 een gevalsbeschrijving bijgevoegd zoals deze hieronder.

“Een 15-jarige adolescent in het hoogfunctionerend gebied van het autismespectrum werd door zijn moeder bij ons gebracht voor hulp met intense sociale angst, klachten over buikpijn ’s morgens en weigering om nog verder naar school te gaan. Zijn moeder had ontdekt dat sommige leerlingen op school haar zoon pestten om zijn ‘vreemd’ gedrag zoals tot zichzelf praten en verzamelen van boomblaadjes. Zijn psychiater schreef hem een angstremmer en een sociale vaardigheidstraining voor. Op school werd een groepsgesprek georganiseerd waarin zijn medeleerlingen uitleg kregen over zijn moeilijkheden. Hij kon snel weer naar school gaan en functioneerde beter dan voorheen’.

Genderincongruentie, de omgeving en beperkte sociale vaardigheden behoren tot de kern van autisme

Het is opvallend hoe genderincongruentie volgens de PDM-2 sterk geassocieerd wordt met autisme. De gids benadrukt daarnaast hoe vaak depressie bij autistische mensen voorkomt en dat het, net als angst, moeilijk valt te onderscheiden in het diagnostisch traject. Er klinkt doorheen de gids ook een waarschuwing om erop te letten dat angst en depressie kenmerken hebben die soms voor autisme kunnen doorgaan, in het bijzonder bij adolescenten.

De PDM-2 spreekt ook, niet helemaal onverwacht, over de invloed van de nabije omgeving in het ontstaan van een stoornis. “Mensen met autisme met beperktere sociale vaardigheden zullen eerder negatieve ervaringen met leeftijdsgenoten opdoen, wat vervolgens kan leiden tot angst en verdriet over daaropvolgende sociale contacten, wat leidt tot vermijding en terugtrekken. Dat gedrag beperkt vervolgens de mogelijkheden om sociale vaardigheden te ontwikkelen door ervaringen met sociale situaties, wat dan weer leidt tot tekorten aan sociale vaardigheden.”

Ook in de PDM-2 is autisme een complexe ontwikkelingsstoornis gekenmerkt door tekorten

Wie echter verwacht dat de PDM-2 het pleidooi voor beperken van medicaliseren, kritiek op neoliberale psychiatrie en meer holistisch denken van sommige psychodynamische publieke figuren volgt, komt van een kale reis terug.

Ook in de PDM-2 is autisme een complexe neurologische ontwikkelingsstoornis die gekenmerkt wordt door kwalitatieve stoornissen in sociale interactie, taal en communicatie, en door beperkte interesses en repetitief stereotiep gedrag. Ook het sensorisch en motorisch functioneren van autistische mensen is volgens de PDM-2 aanzienlijk aangetast, en van jongs af hebben veel autistische mensen taalachterstand (of regressies) en sensomotorische integratieproblemen, waaronder tactiele en andere sensorische gevoeligheden.

Voor sommige volwassenen met autisme die op publieke en besloten fora dachten dat de maatschappijkritiek en de nadruk op subjectieve ervaringen van psychodynamische psychiaters en psychotherapeuten in de media er ook zou toe leiden dat er in hun diagnostische gids aandacht was voor subjectieve ervaringen in de bredere zin, is dat al eens een teleurstelling.

Ze vergeten daarbij misschien dat psychodynamische hulpverleners zich toch vooral richten op ervaringen vanuit het opgroeien en aangeboren neigingen die een vrij deterministische greep hebben op onze persoonlijkheid en ons welbevinden. Dat heeft wel als gevolg dat de PDM-2 meer aandacht besteed aan de invloed van trauma op autisme, en gelooft dat we vooruitgang kunnen boeken in ons leven door ons bewustzijn van onze invloeden die ons gemaakt hebben te vergroten.

Het Aspergersyndroom is in de PDM-2 nog steeds aanwezig

Wat ook opvalt bij de PDM-2 is dat het Aspergersyndroom daarin nog steeds bestaat als diagnostische categorie terwijl de DSM-5 in 2013 en de ICD-11, die in 2022 operationeel zal worden, die heeft verwijderd.

Volgens de auteurs van de PDM-2 verschillen ‘hoogfunctionerend autisme’ en het Aspergersyndroom zich op basis van een aantal eigenschappen zoals taalachterstand, het verbale IQ, het sociaal zoekgedrag en gesprekspatronen. Voor ten minste drie beweringen die de PDM-2 doet over het onderscheid tussen het Aspergersyndroom en autisme is er echter geen onderzoek gedaan om de beweringen te staven.

Tot slot: een dosis scepsis blijft maar uiteindelijk blijft na het lezen de PDM-2 een bevreemdende indruk

Als ik de PDM-2 doorblader, kan ik niet anders dan sceptisch zijn over wat er staat maar tegelijk gefascineerd lezen hoe divers de ideeën over autisme kunnen zijn. In het algemeen verschilt de PDM-2 van stijl echter niet zo veel van de DSM-5 of ICD-10. Af en toe krijg ik wel een bevreemdende indruk van hoe dit geheel in elkaar zit. Toch dienen ze alle drie hetzelfde doel, een gemeenschappelijke taal bieden om te spreken over en onderzoek te doen naar waarneembare symptomen die verband houden met psychische aandoeningen. Geen basis voor identiteit of cultuur of sociale gemeenschap, gewoon een basis voor taal en onderzoek. Niets meer dan dat.

Psychodynamic diagnostic manual PDM-2 / Vittorio Lingiardi & Nancy Mc Williams, voor het eerst uitgegeven bij The Guilford Press in 2017